SEGURO DE GASTOS MEDICOS MAYORES

Sin lugar a dudas uno de los productos estrella del mercado asegurador mexicano es el Seguro de Gastos Médicos Mayores y a pesar de ser uno de los seguros que se contrata con más facilidad, en muchas áreas de este seguro hay un gran desconocimiento del mismo.

Primero veamos cual es la cobertura de un seguro de gastos médicos mayores, el seguro en México es un seguro correctivo, esto significa que el seguro empezará a cubrir a partir del momento en que el asegurado adquiere una enfermedad y hasta que se mejore. Los gastos que están contemplados para quedar cubiertos por medio del seguro son: consultas médicas; medicinas; estudios de laboratorio; exámenes como radiografías, tomografías, resonancias magnéticas entre otros; ambulancia; gastos de hospitalización; gastos por cirugía (incluye los gastos del cirujano, anestesista, y ayudantes); renta de aparatos tipo hospital para convalecer en casa, terapias, protesis, entre otroas gastos.

La parte preventiva no esta cubierta como las consultas ginecológicas de las señoras, las consultas del pediatra de los niños, los check ups y cualquier otro tipo de medicina preventiva. (solo se cubre en los seguros que combinan gastos médicos menores y que estan disponibles en el mercado)

Entre las exclusiones que normalmente tienen los planes de gastos médicos la principal de todas es la prexistencia, una enfermedad se cataloga como prexistente por tres razones principales:

1.- ya fue diagnosticada por el médico, esto quiere decir que si fui a una revisión y un médico diagnostica que tengo algo eso ya se considerará prexistencia. 2.-Enfermedades que por sus síntomas no pueden pasar desapercibidas, un claro ejemplo de esto es la gastritis, puede que un médico no me haya diagnosticado la enfermedad, pero yo se que estoy enfermo porque no puedo comer irritantes, siento que me quema el estomago entre otros síntomas. 3.- Es aparente a la vista. Si tengo una bola o una mancha, esto se considera también una prexistencia.

Para contratar la póliza de seguro se deberá de llenar una solicitud del seguro en la que debemos contestar una serie de preguntas con respecto a enfermedades que hayamos tenido, es muy importante contestar a detalle este tipo de solicitudes ya que es preferible que una compañía rechace mi solicitud o me excluya algunas enfermedades a que mienta y a la hora de tener los gastos médicos no me paguen por falsedad en declaraciones al momento de llenar la solicitud. Al ser un contrato de buena fe la compañía aseguradora acepta cubrir el riesgo de personas que están sanas, si usted desafortunadamente tiene alguna enfermedad grave desafortunadamente no podrá contratar una póliza de seguros de gastos médicos.

Entre otras exclusiones del seguro están: atención dental (excepto prótesis a consecuencia de accidentes); anteojos y aparatos auditivos; operaciones para la corrección de la miopía, astigmatismo, estrabismo; cirugía plástica estética (si se cubre la cirugía plástica reconstructiva a consecuencia de accidentes); tratamientos para el control de la natalidad; tratamientos para la infertilidad; tratamientos para quitar toxicomanías como tabaquismo, alcoholismo y drogadicción; padecimientos adquiridos a consecuencia de adicciones; tratamientos para el control del peso; tratamientos para la calvicie; tratamientos experimentales; medicina alternativa como acupuntura, homeopatía, médicina naturista entre otros (solo se cubre la medicina alopata); lesiones autoinfligidas, entre otras.

El primer tip que le puedo dar para la contratación de su póliza es referente a la Suma Asegurada , contrate la Suma Asegurada más alta que pueda adquirir, de hecho en muchas compañías hoy en día se cuenta con sumas aseguradas ilimitadas y considero que esa debe ser la mínima precaución que debe tener. Muchas personas tienen el pensamiento erróneo de que una suma asegurada muy alta o ilimitada es muy cara, eso es incorrecto, por ejemplo subir una Suma Asegurada de 1,000,0000.00 de pesos a 2 millones, tan solo le costaría un 4% más en promedio, la razón de esto es que la mayoría de los siniestros que ocurren están por debajo de los 100,000 pesos, por lo tanto a una compañía aseguradora no le importa cual sea su suma asegurada, saben que muy pocos asegurados tendrán un siniestro catastrófico que exceda los límites promedio de suma asegurada, pero en el remoto caso de que usted tenga una enfermedad o accidente muy grave y que por esa razón consuma una gran cantidad de dinero en atención médica y hospitalaria, el no contar con una suma asegurada suficiente puede ser fatal. Dentro de mi experiencia como agente de seguros he visto cuentas de hospital por arriba de los 2 millones de pesos y de personas jóvenes que tuvieron accidentes, por esa razón les recomiendo que su suma asegurada sea lo más alta posible, de hecho si la compañía con la que piensan adquirir su seguro médico no maneja sumas aseguradas iguales o mayores 2 millones de pesos, le sugiero buscar otra opción.

Otro punto muy importante a tomar en cuenta es que la póliza no cuente con un límite en el tiempo para reclamar, algunas compañías limitan el tiempo durante el cual usted podrá presentar reclamaciones una vez que adquirió una enfermedad (normalmente va de 1 a 2 años para reclamar), pero hay compañías que mientras usted mantenga su póliza vigente no tienen límite en el tiempo para reclamar, la gran ventaja de contar con una póliza sin limite de suma asegurada ni límite en el tiempo para reclamar es que si el asegurado adquiere una enfermedad que lo ate a uno al médico de por vida como una enfermedad cardiaca, cáncer, diabetes, este asegurado podrá reclamar todo el tiempo, todos los gastos.

Hoy en día existen pólizas vitalicias, que mientras uno la contrate antes de los 65 años, podrá renovarla de manera vitalicia, esto es muy importante ya que a mayor edad, mayores son las enfermedades y si la póliza no es vitalicia usted quedaría desprotegido en el momento que más se necesita una póliza de seguro.

Un punto muy importante para analizar el costo de una póliza es el deducible que se me va a aplicar, el deducible es la primera cantidad a cargo del asegurado esto quiere decir que si mi póliza tiene un deducible de $2,500.00 pesos, la atención a la enfermedad que yo tenga deberá exceder esta cantidad para que la compañía inicie a hacerse cargo del pago. Las opciones de deducible son muy variables desde 500 pesos hasta millones de pesos de deducible, por supuesto a mayor deducible menor costo de la prima. Yo siempre recomiendo hacer un análisis detallado de la familia a asegurar para determinar los deducibles ideales, yo me inclino por manejar con niños y jóvenes de hasta 19 años el deducible más bajo que maneje la compañía y esto se debe a que la prima de los menores es muy baja, por lo que subir el deducible no me ahorra gran cantidad de dinero, pero las enfermedades que comunmente tienen los niños y jóvenes son sencillas y no significan una erogación muy grande en dinero. Por otro lado para las parejas jóvenes yo recomiendo deducibles que van de los 2,500 a los 5,000 pesos, estas son cantidades manejables en caso de un accidente o enfermedad y la prima del seguro no se incrementa tanto, finalmente para las personas mayores de 50 años recomiendo altos deducibles que van de los 10,000 a los 20,000 pesos, en estos casos la prima es considerable y es una manera de mantener el costo del seguro dentro de un nivel razonable, por supuesto que en caso de enfermedad o accidente uno tendrá que erogar una buena cantidad de dinero. También se pueden manear los deducibles cuando uno esta pasando por un mal momento financiero y ya tiene uno años con el seguro, puede uno solicitar al agente el incremento en el monto del deducible para esa anualidad y de esa manera uno puede pagar el seguro y no pierde la antigüedad.

Aparte del deducible hay otro gasto que uno debe asumir y que es el coaseguro, esta es una cantidad en porcentaje que uno deberá pagar de la factura total de los gastos, normalmente el coaseguro va del 10 al 20% aunque se puede bajar o subir mas. Por ejemplo si tengo una póliza con deducible de 2,500 pesos y coaseguro del 10% y tuve gastos por $10,000.00 me pagaran de la siguiente manera: $10,000.00 menos 2,500.00 del deducible restan 7,500.00 menos 750 pesos que es el 10% (coaseguro) la compañía aseguradora me reembolsará 6,750.00 pesos.

Un punto muy importante es el de las personas que tienen un seguro de Gastos Médicos por parte de su empresa, normalmente estos planes están limitados en su suma asegurada, por lo que le recomiendo si es su caso tomar una póliza en exceso, esto quiere decir que uno determina como deducible la suma asegurada del plan que le da a uno la empresa y en caso de que en una enfermedad o accidente se acabe la suma asegurada podremos utilizar nuestro plan en exceso, por supuesto estos planes en exceso son muy baratos ya que es muy rara la ocasión en que se ocupan, pero vale la pena invertir un poco y quedar perfectamente cubierto ya que uno nunca sabe hasta donde puede llegar una cuenta de hospital en caso de una enfermedad grave.

Los planes de Gastos Médicos Mayores también se pueden contratar para que lo cubran a uno en el extranjero, la mayoría de las compañías cuentan con este tipo de planes que dan la flexibilidad de atenderse en el lugar del mundo donde uno crea que están los mejores médicos para atender la enfermedad que uno tenga. Uno debe tener mucho cuidado al contratar un plan internacional y verificar la cobertura de la compañía, hospitales en convenio a nivel internacional, posibilidad de pago directo por parte de la aseguradora en caso de enfermedad o accidente atendido en el extranjero, un punto muy importante son los límites de la cobertura en cuanto a atención médica como pago diario por cuarto, cuanto cubre de honorarios médicos, por ambulancia aérea, de terapia intensiva, etc. En ocasiones si el plan no es muy amplio uno acabar pagando la mayoría de los gastos en el extranjero.